既要控制血压，也要控制血脂！ 高血压合并高血脂， 后果不容忽视！ 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国心血管疾病（CVD）死亡的主要原因。根据国家心血管病中心发布的《中国心血管病健康和疾病报告2021》，我国成人高血压患者已达2.45亿，其中超过半数合并血脂异常，二者并存可加速动脉粥样硬化进程，使ASCVD风险明显升高。 这是因为高血压使血管内皮细胞受损，高血脂使血液中的脂质沉积在内皮下，在二者的协同机制下，可能导致血管堵塞、栓塞或出血，引起心肌缺血、心肌梗死或心力衰竭等严重后果。据统计，高血压合并血脂异常患病率高达41.3％，而患者知晓率仅23.7％，治疗率仅有13.0％，控制率6.5％。 现有临床证据充分显示，对于血脂异常的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。一项发表于JAMA杂志的研究表明，低收缩压水平和低LDL-C水平可以降低终生ASCVD风险。该研究亦表明，LDL?C和收缩压在ASCVD进程中有协同作用，且LDL?C和收缩压水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险呈正相关。 “双高”怎么办？ 先做风险评估！ 高血压、血脂异常作为引起居民CVD患病率、死亡率上升的重要原因，临床需对高血压、血脂异常等多重危险因素共同干预，才能进一步降低CVD风险。对此，新近发布的《中国血脂管理指南2023》[5]指出，“总体风险评估”是CVD一级预防决策的基础，该步骤应在启动干预措施之前进行。通俗说来，该评估只需完成三个步骤： 第一步，直接识别高危个体：糖尿病（≥40岁）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L［或总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L］、慢性肾病（CKD）3/4期患者直接列为心血管病高危人群。 第二步，评估未来10年风险：对于不符合直接列为高危条件的个体，按流程分别评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）和总心血管病的10年发病风险。LDL‐C、TC水平和高血压是危险分层的重要参数。 第三步，评估余生风险：10年心血管病发病风险为中危且年龄在55岁以上人群，应进行心血管病终生风险的评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。 三招组合拳， 搞定血压血脂管理！ 现有的多个ASCVD相关指南及共识，都强调依据总体风险评估和危险分层，为不同危险层级的患者制定不同的治疗目标。《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》给高血压合并高血脂人群提出了明确的治疗目标： 那么，究竟应该用哪些方法来管理血压和血脂呢？这里献上三招组合拳！ 治疗性生活方式改变 高血压、高血脂症的发生和发展均与不良生活方式有着密切的关系，治疗性生活方式改变是高血压合并高血脂症患者的基础治疗手段。对于所有患者，无论是否进行药物治疗，均应对患者生活方式加以了解和干预。 健康生活方式包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。 降压药物方案 降压降脂联合治疗时，降压药物的具体选择需要综合考虑高血压合并高胆固醇血症患者临床特征、是否采用以单片复方制剂（SPC）为基础的联合方案以及降压药物与降脂药物之间的相互作用等等因素。指南推荐噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、ARNI六类一线降压药物及其组合而成的SPC。 在患者能够耐受的前提下，应将血压<130/80mmHg作为多数高血压患者（无心血管合并症，合并冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中史、慢性肾脏病、糖尿病等）的控制目标；对于超过75周岁的老年高血压患者，降压治疗可采取分步达标的策略：首先将其血压降至<140-150mmHg，若耐受良好，可进一步降至<130/80mmHg。 降脂药物方案 临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。《中国血脂管理指南2023》[5]提出了降脂药物应用的四项原则：（1）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石；（2）中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略；（3）降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。（4）降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。 他汀类药物作为被公认的降胆固醇治疗常用药物，能够抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢[5]。但新近研究表明，在他汀类药物剂量增倍时，LDL-C降低效果只增加6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”。而且有肝功能损害、肌病及新发糖尿病等潜在副作用。因此，《中国血脂管理指南2023》[5]推荐初始降脂治疗一般选择常规剂量或中等强度药物。 他汀类药物治疗的临床益处主要来自于LDL-C水平的降低。需要首先进行个体ASCVD总体风险的评估并确定治疗目标，鼓励患者参与ASCVD风险管理决策，为患者选择预计可使LDL-C达标的他汀类药物治疗方案。对于他汀类药物不耐受者，《中国血脂管理指南2023》建议可使用天然调脂药血脂康作为起始降脂治疗。 当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。降脂中成药联合他汀类药物或依折麦布：我国单、多中心RCT及RCT荟萃分析显示，他汀类药物联合脂必泰的降LDL-C疗效与大剂量他汀类药物单用相当、安全性更优。我国小规模临床试验证实血脂康与依折麦布联用降LDL-C有效、安全性良好。同时，需要强调在决定降脂药物方案时还应综合考虑患者的临床状况、合并用药、药物耐受性及药物成本等因素。 总结 高血压和高血脂是导致ASCVD的主要危险因素，二者并存可加速动脉粥样硬化进程，使心血管疾病风险明显升高。应根据个体的ASCVD风险评估结果，确定降压降脂目标和治疗方案选择，主要包括生活方式干预、降压药物和降脂药物治疗等。他汀类药物是降脂治疗的基础，中等强度药物是中国人群降脂治疗的常用策略；当出现他汀类药物不耐受或治疗不达标时，可使用调脂药，也可联合应用其他非他汀类降脂药物。 文章源自网络，如有侵权请联系删除
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