银屑病关节炎，一定是血清阴性的吗？

　　阴性？阳性？不再傻傻分不清楚！


　　银屑病关节炎（PsA）是发生于皮肤或指（趾）甲银屑病患者中的慢性炎症性关节病，且关节表现常不对称，可累及远端指（趾）间关节，约有20%-30%的银屑病（PsO）患者罹患PsA[1]，通常被分类为血清阴性关节炎。“通常之外”，有无其他情况？要想搞明白这个问题，首先需要明白PsA的诊断标准。


　　如何诊断PsA?


　　不同于一些风湿免疫疾病，PsA尚无特异性与敏感性俱佳的实验室诊断标准，其急性期也会出现如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等指标升高的情况，看起来就和其他炎症性疾病一样。大约40%的PsA患者ESR和CRP水平升高，因此ESR和CRP阴性不能作为PsA的除外诊断依据[2]。总体而言，PsA的早期筛查依赖以下标准[3]：


　　有远端指间关节受累而无原发性手关节炎的表现；


　　有非对称性关节炎、腊肠指（趾），无皮下结节且类风湿因子（RF）阴性；


　　有银屑病家族史；


　　有银屑病甲改变；


　　中轴关节X线片显示1个或数个异常，包括骶髂关节炎、不典型韧带骨赘、脊柱旁骨化；


　　外周关节X线片显示关节破坏，特别是伴有末节指（趾）骨基底增宽和骨溶解的远端指间关节破坏；


　　附着点炎、脊柱受累但压痛较轻。


　　与此同时，该筛查标准要求风湿科医生对于具有PsA特征的关节受累患者加强头皮、指（趾）甲、生殖器及腹股沟等屈侧部位皮肤损害的识别。


　　有研究表明，约有2%至10%的PsA患者RF阳性，约有5%抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性[5,6]。此外，PsA患者也可能出现低滴度的抗核抗体（ANA）[7]。回到起初的问题，PsA真的是血清阴性关节炎吗？


　　RF阴阳之争，PsA到底属于哪一边？


　　中立而言，PsA仅仅是与RA相比时，更倾向于表现为血清阴性炎性关节病。然而，即使已经有证据表明PsA中可存在RF或抗CCP抗体阳性，但仍有学者认为这种情况相应标志物的滴度往往处于较低水平[8]。并且，CASPAR的分类标准中，RF阴性权重并不低，因此有研究者建议对怀疑PsA的患者无需重复多次进行血清学实验室检查[9]。


　　爱尔兰的研究团队对118名PsA患者的血清学检测史进行了统计，发现所有受试者均至少进行了一次抗CCP抗体检测。而其中仅有1人未进行过RF检测，这之中有59名（50.4%）受试者进行过多次RF检测，其中28名（23.9%）接受过至少3次检测，其中有3名患者最初RF阳性，随后的检测结果呈阴性。


　　而检测抗CCP抗体的118例受试者中，有41例（34.7%）进行了多次抗CCP抗体检测，有13例（11.0%）患者至少进行了2次检测，其中1名患者最初的抗CCP抗体滴度处于灰区，随后重复检测均为阴性。因此，该研究团队认为外周多关节PsA可能难以与RA区分，但血清学检测有助于鉴别诊断。即使有RF或抗CCP抗体阳性的PsA患者，但是可出现由阳转阴的情况[10]。


　　然而，土耳其研究团队回顾了接受生物制剂治疗的PsA受试者队列，对PsA受试者使用生物制剂前后的ANA、RF和抗CCP抗体的阳性情况进行了统计，发现69%的受试者在生物治疗前至少有1种自身抗体阳性，30.8%的患者在生物治疗前为三重阴性（图2）。


　　而治疗后，至少1种自身抗体的血清阳性率达到78.7%，三重阴性率下降至21.2%。并且，ANA的阳性率最高，生物治疗前为40%，生物治疗后为55.3%。RF和抗CCP抗体的血清阳性率治疗前后分别为2.8%和6.3%。


　　治疗后，ANA阳性患者常用的生物制剂分别是阿达木单抗（ADA）（42.4%）、依那西普（ETN）（18.9%）和英夫利西单抗（IFX）（18.9%），且IFX治疗的患者（n=25）ANA阳性患者显著高于其他生物制剂（p=0.001）。


　　可以看出，关于PsA属血清阴性/阳性关节炎的争论，的确是难分伯仲。不过，有一项研究的RA数据可以在此作为思考：RA患者诊断后抗CCP抗体从阴转阳的情况并不常见，并且抗CCP抗体和RF双阴性的RA患者出现抗CCP抗体阳性的概率小于1%[12]。


　　复习时间到！PsA有哪些重要的鉴别诊断？


　　PsA患者可出现特征性的影像学改变，如：糜烂性改变、关节大面积破坏、关节间隙变窄和笔套征畸形。并且，这种骨破坏和病理性新骨形成通常局限在同一个手指甚至同一个关节。


　　因此，根据患者手足等周围关节的炎性的放射学改变，如骨侵蚀（包括掌指关节、近/远端指间关节和手腕）、新骨形成、骨强直和关节溶解，可以为PsA的鉴别诊断提供依据。然而，末端受累可见于所有脊椎关节病，因此需要以骶髂关节炎的不对称受累鉴别PsA和强直性脊柱炎。


　　PsA的诊断分类标准多样，如Bennett诊断标准、VaseyEspinoza标准、Gladman标准、欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准、McGonagle标准、Fournie标准和2006年的CASPAR（classificationcritetiaforpsoriaticarthritis）分类标准等。


　　以近年来使用较广泛的CASPAR标准而言，其内涵实质上希望与RA等其他关节炎鉴别，因此才有血清阴性或阳性之争。大部分情况下，认为RF和抗CCP抗体应在PsA患者中为阴性。


　　小结


　　本质上，PsA的血清自身抗体阴阳之争源于临床实践中的鉴别诊断需要。PsA与骨关节炎、强直性脊柱炎等疾病的鉴别尚有影像学以及其他表现支持，而与RA的鉴别则十分容易混淆。因此，PsA和RA似乎被“机械地”以血清学阴性或阳性（尤其是RF及抗CCP抗体）作为标准区分开来，并且这一标准在概率上较大地完成了使命。


　　然而，有研究指出，PsA与RA有类似的滑膜淋巴新生[13]，这也提示我们RA与PsA在血清学阴阳性的纠缠确实存在内在的联系。不过，这种纠缠也许不会持续很久，已有研究开始着手寻找PsA特异的生物标志物[14]。相信在不远的未来，临床会有更客观的PsA诊断标准出现，由此简化PsA的相关诊断、分类以及病情评估状况。


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