文章源自医学界肾病频道，如有侵权请联系删除 血糖控制建议随机血糖（透析前或餐后2h）＜180～200mg/dl且GA＜20%，既往存在心血管事件或低血糖史者GA＜24%。 随着糖尿病发病率的不断提高，由糖尿病肾病导致的终末期肾病（ESRD）也日益增多，糖尿病成为ESRD的主要病因之一。因此，血液透析患者中亟待科学管理血糖的规范流程。在中国医师协会肾脏内科医师分会2021年会中，安徽医科大学第一附属医院肾内科吴永贵教授对此进行了分享。 糖尿病肾病，没有看起来那么简单 糖尿病肾病的定义范畴中，所包含的诊断繁多，如糖尿病肾小球病、糖尿病肾脏病、无白蛋白糖尿病肾脏病、非典型糖尿病肾脏病等，近年来人们逐渐抛弃了原本的“糖尿病肾小球病（DN）”说法，转而使用由改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）统一定义的“糖尿病肾脏病（DKD）”[1]。 2018年研究结果显示，我国2型糖尿病患者中慢性肾脏病（CKD）发病率达到10%-40%。根据全国血液净化患者情况数据（CNRDS），在透析患者和新增患者原发疾病情况中，DKD发病率也逐年增高，并且高于其他病因，仅次于原发性肾小球疾病。 血液透析遇上DKD，如何管理血糖 DKD血液透析患者的糖代谢较为特殊，包括： 胰岛素代谢减少； 尿毒症毒素导致胰岛素抵抗； 影响降糖药物代谢； 无糖透析液可能导致糖丢失； 透析血滤的含糖置换液可能导致糖吸收增加。 诸多因素综合，导致DKD患者透析时血糖波动巨大，极易发生透析过程中低血糖。 除此之外，血液透析同样可能导致血透相关高血糖症的发生（图2）。 透析患者的血糖控制须严格 对于DKD透析患者而言，当面对着血糖升高或降低时，必须考虑这4个方面的问题：是否有必要严格控制血糖？肾衰竭患者血糖稳态的变化是否异于常人？肾衰竭和降糖药物的相互影响对血糖稳定的影响如何？长期血糖控制情况应该以何指标监测？ 在DKD透析患者中，临床常常观察到不需要降糖药物，即可出现自发性高血糖缓解及糖化血红蛋白水平正常化的现象，这无疑为此类患者的血糖管理增添了复杂性。 而临床实践中又观察到：血糖控制正常的透析患者更容易出现低血糖，而糖化血红蛋白（HbA1c）水平低的患者发生低血糖的次数更多、预后更差。因此，透析过程中的低血糖应当作为ESRD的并发症进行认知。 血糖监测方面，每日空腹指尖血糖检查和果糖胺-糖基化白蛋白比糖化血红蛋白评估患者血糖控制情况更加精确，尤其是对于CKD5期且合并贫血（血红蛋白＜10g/L）的患者而言。并且，透析患者的糖化血红蛋白水平需要根据红细胞比容进行矫正，具体为：红细胞比容≥30%者，HbA1c值应乘以1.14；红细胞比容小于30%但接受低剂量促红素治疗者，HbA1c值应乘以1.19；反之，红细胞比容小于30%且接受高剂量促红素治疗者，HbA1c值应乘以1.38。 根据日本血液透析患者糖尿病治疗的实践指南，透析前随机血糖和糖化白蛋白（GA）应作为血糖控制的指标。而HbA1c受到贫血和促红素的影响会降低，不能正确反映透析患者的血糖控制状态，仅仅用于参考。血糖控制建议随机血糖（透析前或餐后2h）＜180～200mg/dl且GA＜20%，既往存在心血管事件或低血糖史者GA＜24%。 此外，避免低血糖风险的同时也应以2种指标进行血糖控制，以提高患者生存预后。而对于血糖管理指标的检测频率而言：使用胰岛素的患者推荐在透析前后测定随时血糖；使用口服降糖药的患者推荐每周测定1次透析前血糖；不使用任何药物但是血糖控制良好的患者，建议每月至少测定1次透析前血糖；所有患者每月推荐测1次GA；非糖尿病患者推荐至少每年测定1次GA。 透析时，建议接受胰岛素治疗的糖尿病透析者，可能发生透析过程中血糖显著降低，如果降低幅度过大，则可能引起透后血糖升高。因此为减少透析后高血糖发生，减少透析过程中血糖波动，建议使用高浓度葡萄糖透析液。如果透析开始时患者血糖＞500mg/dl，建议皮下给予速效胰岛素2-4单位，2h后检测血糖，透析过程中血糖控制目标为100-249mg/dl。其中，注射胰岛素时应避免血糖显著降低。当血糖超过600mg/dl时，应考虑合并糖尿病酮症酸中毒，建议监测血气分析、血钾和血酮，确诊者应紧急入院。 如果透析前患者血糖小于60mg/dl，或血糖高于60mg/dl却出现低血糖相关症状时，应紧急处理：可以进食者予5-10g葡萄糖口服；不能进食者，予50%葡萄糖注射液经静脉管路1分钟左右快速注射。处理后，30分钟或1小时后再次测血糖，如果血糖仍低于60mg/dl，则应重复处理。透析结束后仍存在低血糖，予同样处理；确认血糖上升后再下机。 透析患者降糖药物使用注意事项 在口服降糖药中，包括磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮以及速效胰岛素增敏剂（那格列奈）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂如西他列汀，均为透析患者禁用。 可以使用的降糖药包括速效胰岛素增敏剂，如米格列奈和瑞格列奈、α-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列酮，DPP-4如维格列汀、阿格列汀、利拉利汀、特内利格列汀和阿那格利普汀等。 降糖药物的剂量方面，建议：米格列奈和瑞格列萘初始小剂量谨慎使用；阿卡波糖和伏格列波糖常规剂量使用，米格列酮慎用使用；维格列汀25mg/d开始使用；阿格列汀6.25mg/d慎重使用；阿那格利普汀100mg/d慎重使用；利拉利汀、特内利格列汀可使用常规剂量。 而对于胰岛素，1型糖尿病患者应给予3～4次/d的胰岛素强化治疗，适应证为口服降糖药物不能充分控制血糖的2型糖尿病。需要强调的是，2型糖尿病患者应该依据胰岛素分泌功能和实测血糖值决定胰岛素的使用类型、注射频次和剂量。一般而言：速效胰岛素3次/d；混合胰岛素2次/d；中长效胰岛素1次/d。 透析过程中可发生血浆胰岛素水平低下，从而诱发潜在透析后高血糖，因此有必要在透析后追加给予胰岛素。针对此类患者，推荐自测血糖，为良好管理，需要酌情变更透析日和非透析日胰岛素的使用频率和剂量。 此外，关于胰升血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂类注射液的使用，糖尿病透析患者应慎用利拉鲁肽、禁用艾塞那肽。 小结 糖尿病透析患者的患者教育和自我管理非常重要，通过饮食、运动和自我监测等途径，血糖可以得到较好控制。与非透析的糖尿病患者不同，透析患者的强化血糖控制治疗（HbA1c6%～8%或7%～9%）可能不会使患者获益。 糖尿病透析患者的降糖治疗注意事项较多，应该严格遵守禁忌证和适应证。 此外，临床上不经治疗的血糖缓解现象可认知为ESRD本身的并发症，与透析相关的低血糖和高血糖认知分开讨论。根据小样本研究，碳酸氢盐透析后2天进行血液透析滤过（HDF），有利于糖尿病患者的血糖控制。 此外，糖尿病患者应当尽量避免无糖透析液，临床上使用5.5mmol/L的含糖透析液仍有可能发生透析过程中低血糖。
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