心衰作为心血管疾病的“最后战场”，可怕程度堪比癌症。 心力衰竭（heartfailure，HF）由心脏功能和（或）结构异常导致，表现为心腔内压力增高和（或）心输出量不足的临床综合征。其症状有气促、虚弱等，体征有颈静脉压力升高、周围水肿、肺部啰音。 HF为心内科的常见病，虽然目前在HF治疗上取得了诸多进展，但其预后仍不尽如人意，1年和5年的死亡率分别为20%和53%。对于内科尤其是心内科医生有必要掌握HF的基本知识，包括分型、诊断及不同类型的治疗策略。 1、分型 新指南[1]认为借助超声评估左室射血分数（LVEF）可以对心衰进行分型，包括： ①射血分数降低的心衰（HFrEF），患者LVEF≤40%； ②射血分数维持的心衰（HFpEF），LVEF≥50%并伴左室充盈压增加； ③射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），LVEF在41%~49%，伴左室充盈压增加； ④射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），既往LVEF≤40%，后提升至＞40%。在这一点上，2021年欧洲ESC心衰指南和最新的2022美国AHA指南是一致的。 EF值一般由心脏超声获得。超声有无创、廉价、简单的优点，但也有其缺点。首先，不同的操作者测出的数据会有差异，比如，甲大夫测得39%，乙大夫测得41%，虽然只差一点点，但却归为不同的类型。 但是，EF＜40%的左心室搏动是明显减弱的，在视觉上完全不同于EF＞50%。成熟的操作者一般不会犯这种操作失误。其次，在某些情况下，超声切面图像效果不佳，影响测量。这时替代方案有心脏核磁、心脏核素或者心脏导管检查，但这些设施是一般医院所不具备的。 那么有爱思考的小伙伴会问了，为什么依据EF来分型？是因为依据EF分型可以区分其不同临床特点。 首先，EF≤40%（射血分数下降心衰）多发于年轻男性，年轻，冠心病多见（50%~60%），而房颤及非心脏共病少见。在这一点上，EF41%~49%（射血分数轻度下降心衰）与EF≤40%类似。 而EF＞50%（射血分数保留的心衰）更多见于老年女性，房颤、慢性肾脏病和非心脏共病更常见。预后方面，射血分数轻度下降和保留心衰要好于射血分数下降心衰，也有文献认为这种优势可以忽略不计。 其次，不同EF值的心衰对药物治疗反应不同，尤其是EF≤40%，对药物反应明显，在其药物治疗上积累了大量坚实的循证医学证据（在下文会介绍），而EF41%~49%和EF＞50%的心衰对药物反应没有前者明显。 2、诊断 心衰的诊断并没有“单一和最好”（singlebest）的检查手段，而更多是综合病史、症状、查体和辅检作出的临床判断。 症状包括气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、活动耐量下降、虚弱、疲乏等； 体征有颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、第三心音、心界扩大等，在此不做详细论述。 在辅助检查上，心脏超声是评估心脏结构、功能的首选检查。如果超声测得EF≤40%，那么心衰的诊断十有八九跑不了了。如果测量EF值在41%~49%，那么还需要其他心脏结构、功能异常的指标，比如左心房增大、左心室肥厚、左室充盈功能受损表现等[2]。 还可以参考BNP（B型脑钠肽）和NT-proBNP（氮末端脑钠肽原）的数值，心衰患者要求BNP＞35pg/mL、NT-proBNP＞125pg/mL。脑钠肽阴性基本可以排除心衰，但脑钠肽升高除了心衰外尚可能有别的原因，如高龄、脑卒中、蛛网膜下腔出血、肾功能不全、肝硬化腹水、严重感染、烧伤、贫血、慢性阻塞性肺疾病等，需要仔细鉴别。 以上所说的症状、查体、心脏超声指标、脑钠肽水平等项目表现出的异常越多，则心衰的可能性越大。 如果EF＞50%，则心衰诊断更具挑战性。在这一方面有许多流程。除了以上提到的症状、体征和脑钠肽水平，2021年欧洲心衰指南推荐了几个关键心脏超声指标，有左心房容积指数＞32ml/m2，间隔e’＜9cm/s，二尖瓣舒张期E峰血流/二尖瓣环组织多普勒速度（E/e’）＞9等。需要特别注意的是，心脏淀粉样变在疾病早期EF值正常，而表现为充盈功能受限。 如果以上的流程都走完了，但心衰诊断还不能明确，怎么办？有一个心力衰竭的“金标准”：有创、负荷血流动力学检查（invasivehaemodynamicexercisetesting）。右心导管测得肺毛细血管楔压（PCWP）静息≥15mmHg、运动后≥25mmHg和左心室舒张末压力≥16mmHg被认为可以诊断心衰。 小伙伴又会问了，那么对于心衰病人，都做心脏导管检查，测PCWP，诊断不就不需要那么繁琐了吗？答案是不可以，阿龙给您分析一下： 1.PCWP虽然客观、准确，但为有创检查，且操作较复杂，有风险。近年来随着心脏超声的发展，很多心超指标证实和PCWP关联良好，比如E/e’。而且心脏超声还可以提供心脏大小、室壁厚度、血流、瓣膜方面的信息，这些是PCWP所不具备的。关键是超声还无创、廉价，因此替代了有创检查。 2.对于射血分数保留的心衰，并没有特效的药物，很多是利尿、治疗共病。即使用右心导管诊断明确，其获益/投入比值是低的。因此，心脏导管不做常规推荐，很多只是局限于科研。 3、治疗 对于射血分数下降心衰，药物治疗为其基石，目标为减轻心衰症状，改善活动耐量，降低心衰住院及死亡率。2021欧洲心衰指南推荐一套具体、丰富的药物治疗方案，见下图表。 引自2021欧洲心衰指南 可见，药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、β受体阻滞剂（beta-blocker）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。而且推荐类别及证据等级皆为IA，可见背后有坚实的临床证据。 近年来针对射血分数下降的心衰有两类新药我特别介绍一下。钠-葡萄糖同向转运体阻滞剂（SGLT2inhibitor）本为降糖药，包括达格列净、恩格列净等。临床研究证实，其可以改善生活质量，降低死亡率。 对于射血分数下降心衰，其推荐级别为IA，不论有无糖尿病。沙库巴曲缬沙坦对于可以耐受ACE-I的患者可替换ACE-I，并进一步改善预后，推荐为IB，而对于未接受ACEI的患者直接给予沙库巴曲缬沙坦，推荐级别为IIb。 而对于射血分数轻度下降及保留的心衰，目前并无充足证据表明上述药物可以改善生存。对于射血分数轻度下降的心衰，因为其与射血分数下降心衰临床特点相似，故ACE-I、beta-blocker、MRA仍可以考虑，但推荐等级下降，为IIb。而对于射血分数保留的心衰，更多的是明确心衰病因，治疗共病及利尿剂改善症状[3-5]。 此外，尚有心力衰竭的器械治疗，我不做赘述。但前提是优化药物治疗方案。如果没有完成指南推荐的药物治疗，而行器械植入，我觉得是违背医学伦理的，不只是简单的策略失误。 总结 我为大家简单梳理了心力衰竭的分型、诊断及治疗相关知识。希望大家能了解心力衰竭这一组病因、临床表现多样的临床综合征，了解其诊断要点及不同的治疗策略，并为临床实践提供帮助。 本文来源：医学界心血管频道
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