文章源自医学界皮肤频道，如有侵权请联系删除 如何平衡用药风险和收益？ 不少在治疗痘痘的小伙伴有类似的疑惑，异维A酸需要吃到所谓的“累积量”才能彻底不长痘吗？其实临床中已经不像之前使用大剂量治疗痘痘了，对亚洲人来说，异维A酸的用量会比欧美偏低（甚至低很多）。今天我们来跟大伙掰扯下不同国家学术指南的用药建议——异维A酸治疗痘痘时，到底需不需要吃够标准剂量。 治痘，为什么要用异维A酸？ 我们说的痘痘、青春痘，一般指的就是医学上的“痤疮”。 痤疮是常见的慢性皮肤病，容易复发，影响美观，有形成疤痕的风险。这严重影响了痘友的生活质量和心理健康。 及时且正确的治疗可以更好地控制痤疮，减少复发，减少疤痕形成的风险。异维A酸就是一个靠谱的选择。 异维A酸是从维生素A中提取出来的药物。自1982年起，口服异维A酸就获批用于治疗痤疮，从此彻底改变了痤疮的治疗格局。近40年过去了，它仍然是临床上最有效的药物，广泛用于难治、严重的痤疮。 之所以这么有效，是因为异维A酸的多重机制： 异维A酸可以显著降低皮脂排泄率和皮脂腺的体积。 通过减少皮脂分泌，异维A酸可以减轻毛囊的角质化。 异维A酸可以改变毛囊皮脂腺的微环境，间接起到抑制痤疮丙酸杆菌的作用。 痤疮丙酸杆菌数目急剧降低后，进而减轻了痤疮的炎症。 异维A酸还能在细胞水平上调节炎症反应，使痤疮的免疫反应正常化。 不难看出，异维A酸可以从痤疮的发病源头发挥作用，实现精准打击。 异维A酸治痤疮，用多大剂量？ 虽然异维A酸用得很多，但还没有统一的用药标准。 确定治疗细节的时候，有2个方面争议很大，一个是每日剂量，一个是累积量。 “每日剂量”指的是每日服用的药物量。有的观点是每日固定一个剂量，比如每日10mg或者20mg，不论性别和体重。更多的则是根据自身体重进行换算，一般会用0.1~1mg/kg的量，比如，如果要求每日用量为0.5mg/kg，人的体重是60kg，那么每日剂量是0.5×60mg，也就是30mg的量。 “累积量”指的是服用的总量。有的时候，学术指南要求连续口服4~6个月，等达到120~150mg/kg的累积量再停药。下文再讨论累积量的换算方式。 下面的表格来自不同国家的学术指南，能看出它们对异维A酸每日剂量和累积量的建议并不统一。 异维A酸一定要吃到累积量吗？ 有人问，异维A酸要吃到累积量吗？听说要吃到累积量才能根治痤疮，不会复发。 如果要给回答，答案是“不见得”。 如果要作全面分析，我们要讨论的点还有很多。下面就列举一些大家可能关心的关键问题。 问题1：“累积量”到底是多大的量？ 其实，异维A酸的累积量不是一个定值。根据累积量的大小，可以分为低、中低、中高和高4个级别： 低累积量：＜80mg/kg 中低累积量：80~100mg/kg 中高累积量：100~120mg/kg 高累积量：＞120mg/kg 累积量的换算关系是这样的：假如人有60kg，每天服用30mg的异维A酸，累积量要达到120mg/kg的话，药物总用量就是120×60=72000mg，那么他需要的服药天数是72000÷30=240天。 问题2：累积量越大越好吗？ 非也……这要看我们对“好”的定义。 如果不复发/少复发就是“好”，那么，总剂量达到120~150mg/kg的时候，痤疮的复发率可以达到相对低的水平。不过，如果累积量超过150mg/kg，异维A酸则没有额外的好处。 如果副作用少就是“好”，那么，累积量就不宜过高。这是因为剂量越大，副作用越多。如果每天用量0.5~1.0mg/kg，或者要达到120~150mg/kg的累积量，副作用往往会很明显。相反，使用相对较低的剂量，副作用发生的频率以及严重性更低，大家用药的依从性也会更好。 问题3：多大的用量才是最佳的量？ 使用异维A酸治疗痤疮的时候，要综合考虑很多因素，包括病情严重程度、预期疗效、副作用和复发率，甚至是经济负担。 因此，不同的人可能有不同的用量，适合自己的量才是最佳的量。曾经主流的建议是用量要大，但这也不见得适合所有人。拿新西兰为例，在2015年，高达80%的痤疮患者均选择了较低剂量的异维A酸，每日用量均在20mg以内。 那么，具体有哪些用药方案？下面是一些关键的研究结果，可以供参考： 方案1：每日剂量在0.5~1.0mg/kg，累积量达到120~150mg/kg。这个方案非常有效，更适合比较严重的痤疮，比如聚合性痤疮、重度痤疮。不过副作用很多，也比较严重。有数据就曾显示，当每日剂量是1mg/kg时，98%的人会出现副作用。 方案2：每日剂量在0.1~0.3mg/kg，持续6个月以上。这样花费也不大，副作用比较小。例如，当剂量低于每天0.25mg/kg时，一半的人没有任何副作用。 方案3：异维A酸剂量固定为每日10mg，直至累积量为90~110mg/kg，对中度或重度痤疮也很有效果，安全性高，复发率低至4%。 方案4：如果是轻中度痤疮患者，等异维A酸连续用到痤疮完全消失，接着再巩固治疗1个月。这时的累积量在80mg/kg左右。停异维A酸后改为外用阿达帕林维持治疗1年，随访2年时复发率仅有9.35%，不算太高。 方案5：等痤疮完全消退后，只要继续异维A酸治疗2个月以上，不管它的每日剂量和累积量是多少，这都不会显著影响痤疮的复发率。类似地，痤疮疗效改善国际联盟（GlobalAlliancetoImproveOutcomeinAcne）2018年的共识声明指出，异维A酸用到痤疮完全清除后，可考虑再接着巩固治疗1个月。 问题4：使用异维A酸，如何扬长避短？ 使用异维A酸期间，如果能够注意其他细节，也能够增进疗效、减少副作用或者复发。 比如，口服异维A酸的时候，可以和其他外用药物联合使用，比如克林霉素凝胶、过氧化苯甲酰凝胶、阿达帕林乳膏等。这样做可以进一步提高疗效。 肠道内同时有摄入脂肪时，异维A酸吸收率会显著增加，疗效自然更好。因此建议异维A酸与当天主食一起服用，如果主食是高脂膳食那就更好了。 部分炎症性痤疮人群低剂量异维A酸（比如每日0.25mg/kg）联合脉冲染料激光有协同治疗作用，也就是有1+1＞2的效果，与此同时，这也能将副作用的风险降至最低。 如果是容易复发的人群，可以考虑选择相对大的累积量，以便更好地减少复发风险。复发风险高的人群可能有下列的一些特征：脸上有闭合性粉刺且直径大于2~3毫米；重度痤疮；异维A酸治疗结束后有过度的皮脂溢出；吸烟；年龄较大（25岁以上女性）。 总结： 要说异维A酸是治疗痤疮的中流砥柱，一点都不为过。随着科学研究的深入，我们在不断认识痤疮，也在不断认识异维A酸。如何明智地使用异维A酸是很重要的话题，这次我们重点分析和讨论了异维A酸是否要吃到累积量。显而易见，答案是不一定。科学家们给出了众多的用药方案，痘友们可以在医生的指导下，根据痤疮严重程度、对疗效和复发率的预期、对副作用的耐受情况等因素进行个体化的选择。
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